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La biopsia selectiva del ganglio centinela en el carcinoma papilar de tiroides. Otra asignatura pendiente

Carles Zafon
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

El tratamiento del cáncer de tiroides mantiene, a pesar del paso de los años y del avance en el conocimiento científico, grandes lagunas de actuación. Para algunas de ellas necesitamos más tiempo, más investigación y más recursos; para otras, parece que incluso hayamos tirado la toalla y se acepte que las peculiares características de este tipo de tumor hacen inviables poder alcanzar una conclusión. La baja incidencia, el comportamiento generalmente benigno y el largo tiempo de latencia en la evolución, incluso en los casos de mal pronóstico, son los factores que usualmente se arguyen como variables imposibles de superar. Por ello, las guías de práctica clínica están repletas de propuestas catalogadas como de “recomendación débil” o de “evidencia de baja calidad”. En una época en que la medicina ha apostado por una atención precisa, personalizada y centrada en el paciente, resulta evidente que tales calificativos deberían empezar a desaparecer de los textos científicos.

Sin lugar a dudas, una de estas lagunas de difícil solución es la utilidad del vaciamiento ganglionar profiláctico (VGP) en el carcinoma papilar de tiroides (CPT). No hay discusión en que aquellos pacientes con metástasis en los compartimentos ganglionares del cuello diagnosticadas antes o durante la intervención quirúrgica se benefician de la linfadenectomía (vaciamiento ganglionar terapéutico, VGT). La situación que induce grandes debates es cuando el paciente con CPT no presenta indicios de afectación ganglionar. Diferentes trabajos apuntan que las M1 ganglionares regionales son muy frecuentes y se encuentran presentes en más del 50 % de los casos en el momento de diagnóstico del tumor. No obstante, las técnicas de localización, especialmente la ecografía cervical, ofrecen un rendimiento limitado en su detección, de modo más manifiesto en los ganglios del compartimento central de cuello que son los más frecuentemente invadidos. De esta manera, en más de la mitad de los pacientes sin evidencia de M1 linfática sometidos a VGP se les detecta afectación ganglionar. Dada esta elevada incidencia y el bajo poder discriminatorio de las técnicas de imagen, algunos autores proponen realizar el VGP, entendido como la linfadenectomía del compartimento central efectuada en el mismo acto quirúrgico de la tiroidectomía sin que haya ninguna evidencia preo intra-quirúrgica de M1 ganglionares en ese territorio. Los argumentos a favor de esta opción es evitar una segunda intervención para practicar el vaciamiento y mejorar el pronóstico de los pacientes. Contrariamente, los detractores de la estrategia proponen el aumento del tiempo quirúrgico y de las complicaciones asociadas a una cirugía más agresiva (especialmente el hipoparatiroidismo) como criterios que la desaconsejan. Además, la mejora en el pronóstico es dudosa, dado que los estudios muestran resultados contradictorios acerca de si la linfadenectomía en pacientes sin evidencia pre-quirúrgica de M1 ganglionares tiene impacto en el riesgo de recurrencia, siendo mucho más débil aun la influencia en la mortalidad asociada al tumor. Parece cada vez más evidente que tan solo una carga metastásica elevada en los ganglios cervicales se asocia a un peor pronóstico. Ante todas estas incertidumbres, la mayoría de autores proponen la práctica de vaciamiento profiláctico selectivo, esto es, realizarlo tan solo en aquellos casos de tumores de alto riesgo, situación que la guía ATA establece en pacientes T3 y T4 de la clasificación TNM (UICC/AJCC). Como si se intentara cerrar un debate que, no obstante, continua candente, en 2012, Carling et al pusieron de manifiesto la imposibilidad técnica y económica de poder disponer algún día de un estudio prospectivo, controlado y randomizado sobre la eficacia del VGP en el CPT.

El ganglio centinela al rescate

La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica quirúrgica ampliamente aceptada en distintos tumores, siendo el paradigma su uso sistemático desde hace décadas en el cáncer de mama. Entendemos el ganglio, o ganglios, centinela (GC) como la primera estación de drenaje linfático de una neoplasia. La idea fundamental de esta maniobra quirúrgica es que la diseminación linfática de un tumor avanza de manera progresiva, desde los ganglios linfáticos más cercanos al tumor hasta los más alejados. Por lo que si un GC es negativo (no presenta M1) asumimos que también lo serán el resto de ganglios más distantes del foco neoplásico. Así, durante el acto quirúrgico el cirujano extrae el GC previamente marcado y lo remite al servicio de anatomía patológica. El ganglio es analizado mediante una técnica rápida y en el caso de no detectar afectación tumoral se acepta que tampoco habrá invasión más allá de esta primera estación de drenaje linfático, por lo que no se practicará la linfadenectomía. En caso contrario, cuando en el GC se encuentran células tumorales se realiza el vaciamiento ganglionar del compartimento del GC positivo. Así, el estudio intraoperatorio del GC permite la selección ganglionar funcional, restringiendo el análisis a pocos ganglios y limitando la práctica de vaciamientos linfáticos a los casos de mayor probabilidad de estar afectados.

BSGC en el CPT

La técnica. El primer paso en la BSGC es la identificación del GC. Existen diferentes estrategias para ello, las más utilizadas son las que se basan en el uso de marcadores isotópicos o de colorantes vitales como el azul de metileno. La primera de las técnicas es la que ha ofrecido mayor efectividad y el procedimiento se resume de la manera siguiente. El día anterior a la intervención se inyectan 4 mCi de nanocoloide-Tc99m en el seno del tumor mediante una punción eco-dirigida. A las 2 – 4 horas, tiempo adecuado para que el trazador haya migrado por vía linfática hasta esa primera estación de drenaje, se realiza una gammagrafía-SPECT/TC que ayudará a la localización posterior del ganglio. Al día siguiente se procede a la tiroidectomía total y una vez se ha extraído el tiroides se localiza el GC en la zona marcada por el SPECT/TC y con la ayuda de un detector gamma. Se resecan los GC y se remiten a anatomía patológica. Mediante estudio rápido (impronta citológica y/o corte en congelación) se determina si está afectado y en caso afirmativo se realiza el vaciamiento del compartimento implicado. En caso que haya afectación del compartimento lateral si procede a la linfadenectomía tanto del compartimento lateral como del central.

La evidencia. La primera publicación sobre la aplicación de la BSGC en CPT se remonta al año 1998 por Kelemen et al. Tras más de veinte años, su beneficio clínico ha sido motivo de intenso debate, con defensores a ultranza frente a detractores irreductibles. La mayoría de guías de práctica clínica no contemplan su uso y los datos publicados ofrecen resultados dispares. Resulta evidente que, como ocurre en otros tumores, la BSGC nos ayuda a delimitar el número de VGP, por lo que reduce el porcentaje de casos en que se desconoce la situación ganglionar del paciente. No obstante, tanto la técnica como los resultados obtenidos apuntan algunas sombras. Han sido diversas las limitaciones que se han argumentado en contra de su uso, entre ellas la configuración anatómica del drenaje linfático del tiroides, las dificultades técnicas y, por encima de todo, la elevada incidencia de falsos negativos en algunas series.

A diferencia de lo que puede pasar en otras estructuras, parece que los CPT presentan una diseminación linfática en forma de red alrededor de la glándula más que de estaciones consecutivas, lo que para algunos autores invalida de raíz la base de la BSGC. No obstante, numerosos trabajos apuntan que este patrón de expansión es bastante constante si se tiene en cuenta la localización del tumor dentro del tiroides. Por otro lado, las dificultades técnicas son fácilmente subsanables en equipos expertos, llegando a conseguir la identificación del GC en más de 95 % de los pacientes. Finalmente, los falsos negativos suponen, ciertamente, un freno a la generalización de su uso. Se definen diferentes tipos de falsos negativos en relación a cada uno de los pasos, desde la inyección del trazador hasta el estudio anatomopatológico intra-operatorio. Especialmente delicado es este último factor, cuando la impronta citológica o el criocorte no evidencian la presencia de una M1 ganglionar existente, por lo que se descarta realizar el vaciamiento, para comprobar, en el estudio histológico definitivo del ganglio la presencia real de células tumorales. Un meta-análisis de Portinari y Carcaforo, aparecido en 2016, apunta que el porcentaje de estos falsos negativos se sitúa entorno al 13 %. Recientemente, con el fin de mejorar el diagnóstico intraoperatorio del GC se ha propuesto el uso de técnicas moleculares, de la misma manera que se viene utilizando en el cáncer de mama desde hace tiempo.

En resumen, la BSGC es una técnica más de las que disponemos para mejorar la precisión en el manejo de los pacientes con CPT. En equipos expertos ofrece resultados suficientemente precisos para poder ser aplicados en la práctica clínica rutinaria. Sin lugar a dudas, solo la generalización de su empleo nos puede generar el cuerpo de evidencia necesario para definir, de una vez por todas, si en el campo del CPT la BSGC tiene cabida y si nos puede ayudar a esclarecer la pesimista imagen propuesta por Carling et al sobre la efectividad del vaciamiento ganglionar profiláctico.


 

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GZES.THYR.18.03.0085m Junio 2019