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Doctor, ¿es la cirugía del cáncer de tiroides peligrosa?

Joaquín Gómez Ramírez
Coordinador de la Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos.
Hospital Ramón y Cajal/Rúber Juan Bravo, Madrid.

tiroides han hecho esta pregunta a todos los profesionales implicados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides aunque no sean cirujanos. No siempre es fácil de contestar, aunque la respuesta es clara: no, si te opera alguien con experiencia. Y aquí es donde llegan las dudas: ¿cómo de segura? ¿hay mortalidad? ¿cuánta morbilidad? ¿qué se considera un cirujano con experiencia? Vamos a intentar responder de forma clara y sencilla a cada una de ellas.

La cirugía del tiroides es segura en manos expertas. La ausencia completa de mortalidad no existe en medicina como normal general, pero en la cirugía del tiroides el porcentaje de mortalidad es cercano a cero. En una encuesta realizada hace unos años entre las unidades de cirugía endocrina en España que incluían datos de más de 30.000 tiroidectomías, la mortalidad era de un 0.065% (1). Bien es cierto que estamos hablando de unidades especializadas y no siempre de tiroidectomías por cáncer, pero creo que el dato es orientativo. En general, los pacientes de más riesgo eran aquellos de edad avanzada, comorbilidad importante y glándulas tiroideas de gran tamaño. Por esto, a la primera y segunda pregunta, debemos contestar que sí, es segura y con una tasa de mortalidad muy baja.

En cuanto a la morbilidad, el tema es un poco más complejo. Existen tres grandes complicaciones que a los cirujanos endocrinos nos preocupan por su frecuencia y gravedad, y luego otras complicaciones menores que o bien por ser extremadamente raras o no muy importantes trataremos de forma rápida al final del post.

El hipoparatiroidismo postquirúrgico se define como la necesidad de administrar suplementos de calcio y calcitriol tras la cirugía. La forma transitoria, es decir, aquella que dura menos de un año es muy frecuente, según las series entre un 40-60% de las tiroidectomías totales (es excepcional tras una hemitiroidectomia). La incidencia del hipoparatiroidismo aumenta si además de la tiroidectomía tenemos que hacer una linfadenectomía del compartimento central, y su causa es multifactorial, pero fundamentalmente por traumatismo directo, desvascularización o extirpación accidental de las glándulas paratiroides. En manos experimentadas, la incidencia de hipoparatiroidismo definitivo (aquel cuya duración es más de un año) no debería ser mayor del 1-3% de las tiroidectomías. Aunque hoy en día están apareciendo diferentes técnicas intraoperatorias para la identificación y preservación de las glándulas paratiroides basadas en la fluorescencia, de momento nada ha demostrado ser más eficaz que una técnica quirúrgica delicada y cuidadosa con las estructuras que rodean la glándula tiroidea (2).

La lesión del nervio laríngeo recurrente es una complicación que cuando ocurre de forma unilateral da lugar a una afonía del paciente y trastornos de la deglución pero cuando ocurre de forma bilateral puede dar lugar a una emergencia por colapso de la vía aérea que puede hacer necesario la realización de una traqueostomía urgente. La incidencia de esta complicación debe ser baja, entre un 1-3% de cada nervio puesto en riesgo. La introducción de la neuromonitorización nerviosa intraoperatoria, presente en la mayoría de las unidades de cirugía endocrina, ha supuesto una gran ayuda, no solo a nivel de identificación y preservación nerviosa sino también para predecir y manejar las complicaciones derivadas de su lesión (3).

Por último y ni mucho menos la menos importante, la complicación que más tememos los que nos dedicamos a la cirugía tiroidea es el hematoma asfíctico. Se trata de una complicación infrecuente (<1%) pero que cuando ocurre es una emergencia vital que puede comprometer la vida del paciente en pocos minutos. Habitualmente ocurre en las primeras 6-8 horas tras la intervención, y es raro (aunque no excepcional) que aparezca más allá de las 24 horas. El tratamiento implica fundamentalmente la evacuación del hematoma y asegurar la vía aérea, y en un segundo tiempo el control de la hemorragia (4).

Existen otras complicaciones mal llamadas “menores”, que si bien es cierto no comprometen la vida del paciente de forma tan llamativa como las anteriores, sí que en cierto modo pueden modificar su calidad de vida. Me refiero a la infección de herida quirúrgica, lesiones de otros nervios (laríngeo superior, espinal o plexos cervicales o braquiales en linfadenectomías cervicales), o incluso la lesión de grandes vasos o el conducto torácico. Estas últimas son infrecuentes en una tiroidectomía, pero pueden ocurrir en el seno de una linfadenectomía laterocervical, por lo que el equipo que trate al paciente debe estar completamente familiarizado con ellas y su manejo.

Como ven las cifras que les he dado de las diferentes complicaciones son bajas, la mayoría rondan entre el 1-3% pero siempre hablando de cirujanos con experiencia y dedicación en cirugía endocrina. Pues bien, ¿qué es un cirujano con experiencia? Existen múltiples estudios y artículos que relacionan la disminución de las complicaciones en cirugía tiroidea con el volumen anual de cirugías y no siempre las cifras coinciden. Existe cierto consenso sobre dar la cifra de 25 tiroidectomías al año como número mínimo de cirugías que un cirujano debería realizar para operar con garantías un paciente con un nódulo tiroideo (5). En el caso del cáncer de tiroides la experiencia y las garantías deben ser mayor (se habla de un mínimo de 50 casos al año), y siempre se deben tratar estos pacientes en el seno de un equipo multidisciplinar con la experiencia y los medios técnicos necesarios para el manejo de estos pacientes.

Espero haber aclarado el tema y la próxima vez que uno de sus pacientes les pregunten si la cirugía del cáncer de tiroides es segura, les puedan contestar con seguridad: sí, siempre y cuando se realice con garantías.

www.doctorjoaquingomez.com


 

Referencias

  1. Gómez-Ramírez J, Sitges-Serra A, Moreno-Llorente P, Zambudio AR, Ortega-Serrano J, Rodríguez MT, del Moral JV. Mortality after thyroid surgery, insignificant or still an issue? Langenbecks Arch Surg. 2015 May;400(4):517-22. doi: 10.1007/s00423-015-1303-1.
  2. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Muñoz-Nova JL, Sánchez-Velázquez P, Sitges-Serra A. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg. 2015 Feb;4(1):82-90. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2014.12.04. Review
  3. Wu CW, Dionigi G, Barczynski M, Chiang FY, Dralle H, Schneider R et al. International neuromonitoring study group guidelines 2018: Part II: Optimal recurrent laryngeal nerve management for invasive thyroid cancer-incorporation of surgical, laryngeal, and neural electrophysiologic data. Laryngoscope. 2018 Oct;128 Suppl 3:S18-S27. doi: 10.1002/lary.27360. Epub 2018 Oct 6. Review
  4. Campbell MJ, McCoy KL, Shen WT, Carty SE, Lubitz CC, Moalem J et al. A multi-institutional international study of risk factors for hematoma after thyroidectomy. Surgery. 2013 Dec;154(6):1283-89; doi: 10.1016/j.surg.2013.06.032.
  5. Adam MA, Thomas S, Youngwirth L, Hyslop T, Reed SD, Scheri RP et al. Is There a Minimum Number of Thyroidectomies a Surgeon Should Perform to Optimize Patient Outcomes? Ann Surg. 2017 Feb;265(2):402-407. doi: 10.1097/SLA.0000000000001688.

GZES.THYR.18.03.0085i Enero 2019