Profesionales Sanitarios

El dilema del tranvía o el manejo del microcarcinoma papilar del tiroides

Vigilancia activa o cirugía

¿Quién es candidato? ¿Cómo seguirlo? ¿Cuándo operarlo? ¿Cuáles son las consecuencias?

Juan Carlos Galofré Ferrater
Especialista en Endocrinología en la Clínica Universidad de Navarra.
Profesor Titular y Vicedecano de la Facultad de Medicina, Clínica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra.

Un conflicto ético: firmar o no firmar la interconsulta, esa es la cuestión

El dilema del tranvía es un clásico problema imaginario que se pregunta por la acción correcta ante la siguiente situación. Un tranvía se desliza por una pendiente fuera de control. En su camino se hallan cinco personas atadas a la vía por un filósofo malvado. Afortunadamente es posible cambiar la aguja que desviará al tranvía hacia una vía muerta. Pero, por desgracia, en esa vía también hay una persona atada. ¿Debería moverse la aguja? ¿Es lícito sacrificar un inocente para salvar a cinco inocentes?1. Se comprende que de forma irremediable me venga a la cabeza éste problema ético cuando considero cuál es el manejo correcto de los pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides (mCPT).

Sabemos que sólo alrededor del 1% de los mCPT tendrán una conducta agresiva (con metástasis locales y muy raramente a distancia), mientras que el resto (el 99%) se comportarán de forma indolente. Sabemos, desde hace más de 30 años, que los mCPT se encuentran en el 22%-35% de las autopsias de pacientes fallecidos por enfermedades no causadas por el tiroides2,3 (lo que indica que el trastorno es muy frecuente e inofensivo). Sabemos, por tanto, que estamos sobretratando a la mayoría de estos pacientes4. Y además, somos plenamente conscientes de que nuestra principal opción terapéutica (la cirugía) no esta exenta de efectos secundarios, tales como lesiones del nervio laríngeo recurrente o del laríngeo superior, la aparición de hipoparatiroidismo, la no rara disminución de la calidad de vida o la condena a un reemplazamiento hormonal permanente que no siempre es satisfactorio4.

Parafraseemos el dilema del tranvía. Un cirujano malvado busca con el bisturí en ristre a 100 pacientes con mCPT con la aviesa intención de privarles de la fuente de la saludable hormona tiroidea. Afortunadamente podemos evitar el desaguisado simplemente no firmando la hoja de interconsulta. Pero, por desgracia, esa acción puede suponer que uno de esos 100 tenga metástasis en el futuro. ¿Es lícito resistirse a firmar la hoja de interconsulta al cirujano? (que me perdonen los cirujanos) ¿Cuál es la mejor acción? ¿Podemos sacrificar a 99 para salvar a 1? ¿No es mejor lo contrario? Y continuando con el parafraseo, esta vez hagámoslo del mismo Aristóteles en la Ética a Nicómaco, Cualquiera puede tratar un mCPT, pero… hacer el tratamiento correcto, en la intensidad correcta, en el momento correcto, por el motivo correcto y de la forma correcta... eso no es fácil. Ese es, probablemente, el mayor reto que tenemos los que dedicamos nuestras mejores energías profesionales a luchar contra el cáncer de tiroides.

Falla la precisión

Ahora que está tan en boga la medicina de precisión, comprobamos que todo el problema se reduce a una falta de precisión diagnóstica5. Tal como dice Walter Lewin, el mejor profe de física del MIT (Massachusetts Institute of Technology), la medición y sus imprecisiones constituyen el fundamento de toda ciencia experimental6. No hay duda de que hoy en día tenemos los medios para aniquilar el mCPT del todo en todos (¿o mejor decir casi en todos?) los casos. Pero, bien mirado, el verdadero reto no es curar, sino diagnosticar cuál es el paciente, de entre los 100 con mCPT, que tiene una enfermedad agresiva. Si fuésemos capaces de detectar el caso agresivo no sacrificaríamos los tiroides de los restantes 99. Sabemos que sobrediagnosticamos muchísimo7, pero… ¿qué es lo que estamos diagnosticando? Si el cáncer es una enfermedad potencialmente mortal, el mCPT no es un cáncer. Por ello algunos autores han propuesto denominarle microtumor papilar8. En este contexto es interesante el estudio realizado en Australia acerca del impacto del nombre en el paciente a la hora de elegir tratamiento9. Comprueban que renombrar el PTC como lesión papilar o como células anormales, disminuye significativamente ansiedad del paciente y cambian sus opciones de tratamiento.

La “adecuada aberración” aparece por Japón

La baja agresividad del mCPT llevó a los cirujanos del hospital de Kuma (Japón) a iniciar en 1993 un ensayo de vigilancia activa (VA) en mPTC de bajo riesgo como alternativa a la cirugía. En 1995 se inició otro estudio similar en Tokio. En 2003 Kuma publicó sus datos10. Los autores describían que habían vigilado durante 8 años mediante ecografías seriadas a 162 pacientes con mCPT. Su experiencia fue que el 70% de los tumores no cambiaron el tamaño o menguaron; el 10% aumentaron mas de 10 mm y el 1,2% generaron metástasis en ganglios laterales del cuello. Sus datos preliminares les permitieron recomendar lo que parecía hasta entonces una aberración médica: se puede no operar y mantener la VA en los pacientes con mCPT. Tras 25 años de experiencia practicando la VA, los investigadores japoneses afirman que todos los pacientes que progresaron fueron tratados con éxito mediante cirugía de rescate y ninguno falleció por su mPTC11. En resumen, los 5 lustros de VA nos enseñan que la enfermedad progresará sólo en el 16% de los pacientes y este porcentaje será el que llegará al quirófano12. Esta estrategia, además de reducir las complicaciones derivadas de la cirugía, ha demostrado que no supone ningún aumento de morbilidad o mortalidad asociada a mCPT cuando se comparan los resultados de la cohorte sometida a VA con la que se intervino de manera inmediata13.

A remolque de Oriente

La experiencia nipona se hizo ley al ser asumida por las controvertidas Guías de la ATA de 201514. Y la opción ha entrado en occidente de forma agridulce: con fuerza y con temor. Nos parece que la VA es razonable, pero nos resistimos a asumirla. ¡Nos va tan bien lo que hacemos ahora! ¡Es tan seguro! En mi caso (que será -supongo- el de la mayoría), para mis adentros pienso “que empiecen a hacerlo los demás y luego ya veré”… Y me viene enseguida a la cabeza ese paciente con mCPT que no va como me gustaría. pero ciertamente también me afloran en la memoria esos otros pacientes intervenidos por mCPT que tienen mala calidad de vida por complicaciones asociadas a la cirugía o al tratamiento sustitutivo. Y entonces me entra la duda y acabo, por tanto,… en el tranvía.

Lo cierto es que los superexpertos se van apuntando al carro de la VA15. Y además publican su experiencia que es halagüeña, a la par que parece que se enrosquen en el reto circense del más difícil todavía. Así Tuttle sube el listón de la VA en PTC de hasta los 1,5 cm de diámetro (obsérvese que ya no es un micro). Este autor ha seguido casi 300 sujetos durante una media de más de dos años y sólo el 3,8% de tumores aumentan más de 3 mm16. Además no observa metástasis (locales o a distancia). Y como si se tratase de una partida de mus, desde Japón suben el envite y realizan VA en tumores de hasta los 2 cm17. Este es el caso de Sakai et al. que ha seguido 61 PTC (T1b,N0,M0) durante 7,4 años. De éstos sólo el 7% aumentan de tamaño y el 3% desarrollan metástasis locales. Comprueban que no hay diferencias con los T1a, es decir, con los mPTC puros. Y los canadienses acaban de diseñar un estudio prospectivo similar18. Actualmente están anunciadas varias cohortes internacionales de VA en mPTC (Canadá18, Corea19, Australia20). Son estudios multicéntricos cuyos resultados se irán publicando, esperemos, en breve.

No hay duda de que el cambio de paradigma traerá beneficios para los pacientes (se salvarán el 99% de los tiroides inocentes) y además abaratarán los costes económicos21. Por ello parece razonable subirse a este carro.

Mis pacientes no son japoneses, ni americanos, ni coreanos... En este lío ¿qué puedo hacer en España?

Mi respuesta es: individualizar e ir poco a poco22. Sabemos que los que practican la VA están cargados de razón, pero hay otras razones como la experiencia propia y el ambiente en el que uno se desenvuelve (profesional y social).

Aceptar la VA no es un abandono del paciente.

El ejercicio inicial que debemos hacer es convencernos de que la VA es una posibilidad adecuada. Más, tenemos que persuadirnos de que es el manejo correcto. La clave -me parece- es comprender que no se trata de abandonar al paciente a su suerte y dejarle sin tratamiento. Consiste en ajustar el manejo del mCPT a las necesidades reales del paciente: buscar el máximo beneficio (para el paciente y para el sistema). Se trata (salvando las distancias) de monitorizar el trastorno como lo hacemos cuando diagnosticamos una tendencia o una predisposición (la prediabetes, por ejemplo).

Una vez convencidos de que manejo inicial correcto del mCPT es seguirlo, con intención curativa, mediante ecografías seriadas: todo rodará más fácil. Asumiremos que el tratamiento quirúrgico activo se retrasa hasta que el paciente lo necesite, es decir, cuando el mCPT muestre signos de progresión: lo operaremos.

Cabe considerar que este planteamiento (la VA), de algún modo, supone saltarse la recomendación avestrucil de la ATA de no biopsiar los nódulos infracentiméticos14. Para ejercer la VA de los mCPT, tenemos que saber qué nódulos tiroideos son mCPT. Este cambio puede condicionar un colapso de las consultas de endocrinología por avalancha de estos pacientes.

Selección de pacientes

Si estamos a favor de asumir el riesgo de la VA tendremos que enfrentarnos con cuatro retos.

a) La decisión de la VA debe ser consensuada por todo el Equipo Multidisciplinar23.

b) Por ahora, y mientras las técnicas diagnósticas no sean más precisas, deberemos aprender a agrupar convenientemente a los candidatos para la VA. Con los datos actuales se puede clasificar al paciente con mCPT en tres categorías: ideal, adecuado e inadecuado24. Esta clasificación depende de las características del tumor, del paciente y del equipo (Tabla 1).

c) Tener capacidad para asumir el posible incremento de trabajo que puede suponer la VA.

d) Y, sobre todo, saber explicar al paciente lo que vamos a hacer, por qué y cómo lo haremos. El paciente, en último término, es el que debe aceptar el reto. El paciente debe entender las alternativas y riesgos. Igualmente, también debe conocer que el tratamiento quirúrgico se asocia a posibles complicaciones y no obvia la necesidad de un seguimiento a largo plazo20.

Futuro

El futuro está envuelto en incertidumbre. Hasta ahora ningún marcador molecular (ni del tumor ni del huésped) ha mostrado suficiente capacidad para discriminar qué mCPT es el potencialmente agresivo25. Los datos actuales tampoco nos informan acerca del significado prequirúrgico de la tiroglobulina circulante o si la biopsia líquida podrá contribuir a clarificar la incertidumbre. Pero siendo optimistas, es muy plausible que en un futuro próximo seamos capaces de refinar el diagnóstico.

Y para la respuesta sobre si la intervención adecuada será la lobectomía o tiroidectomía total, contestaremos, parafraseando a Michael Ende: esa es otra historia que debe ser contada en otra ocasión26.


 

Referencias

  1. Si te apasionan este tipo de dilemas, te recomiendo que eches un vistazo a los vídeos de Michael Sandel, el mejor profe de Harvard [https://www.youtube.com/watch?v=TSH-m5GtrzE] y además, quizá disfrutes con la lectura de su libro Justice [Sandel M. Justice: What's the Right Thing to Do? Farrar, Straus & Giroux. 2009]
  2. Martinez-Tello FJ, Martinez-Cabruja R, Fernandez-Martin J, Lasso-Oria C, Ballestin-Carcavilla C. Occult carcinoma of the thyroid. A systematic autopsy study from Spain of two series performed with two different methods. Cancer. 1993;71:4022-9.
  3. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer. 1985;56:531-8.
  4. Welch HG, Doherty GM. Saving Thyroids - Overtreatment of Small Papillary Cancers. N Engl J Med. 2018;379:310-312.
  5. Zafon C, Díez JJ, Galofré JC, Cooper DS. Nodular Thyroid Disease and Thyroid Cancer in the Era of Precision Medicine. Eur Thyroid J. 2017;6:65-74.
  6. Lewin, W. Por amor a la física. Penguin Ramdom House. Barcelona 2012. Las divertidas clases del Dr Lewin pueden encontrarse también en youtube [https://www.youtube.com/watch?v=4a0FbQdH3dY Lewin W].
  7. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med. 2016;375:614-7.
  8. Rosai J, LiVolsi VA, Sobrinho-Simoes M, Williams ED. Renaming papillary microcarcinoma of the thyroid gland: the Porto proposal. Int J Surg Pathol. 2003;11:249-51.
  9. Nickel B, Barratt A, McGeechan K, Brito JP, Moynihan R, Howard K, McCaffery K. Effect of a Change in Papillary Thyroid Cancer Terminology on Anxiety Levels and Treatment Preferences: A Randomized Crossover Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;144:867-874.
  10. Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, Yokozawa T, Matsuzuka F, Kuma S, Kuma K, Miyauchi A. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid. 2003;13:381-7.
  11. Ito Y, Miyauchi A, Oda H. Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: A review of active surveillance trials. Eur J Surg Oncol. 2018;44:307-315.
  12. Tufano RP, Shindo M, Shaha AR. New Recommendations for Extent of Thyroidectomy and Active Surveillance for the Treatment of Differentiated Thyroid Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Jul 1;142:625-6.
  13. Haymart MR, Miller DC, Hawley ST. Active Surveillance for Low-Risk Cancers - A Viable Solution to Overtreatment? N Engl J Med. 2017 Jul 20;377:203-206.
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  25. Yabuta T, Matsuse M, Hirokawa M, Yamashita S, Mitsutake N, Miyauchi A. TERT Promoter Mutations Were Not Found in Papillary Thyroid Microcarcinomas That Showed Disease Progression on Active Surveillance. Thyroid. 2017;27:1206-1207.
  26. Michael Ende. La historia interminable.

GZES.THYR.18.03.0085k Marzo 2019