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Implicaciones del nuevo TNM en el Carcinoma Diferenciado de Tiroides ¡Más cambios!

Dra. Emma Anda. Endocrinóloga
Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

La 8ª versión de la clasificación TNM de la AJCC publicada recientemente 1 introduce modificaciones importantes respecto a las versiones previas, para el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT).

¿Cuál es el objetivo de esta modificación?

Este cambio se enmarca en el objetivo actual de evitar el sobretratamiento en los pacientes con enfermedad de bajo riesgo de mortalidad, que representan la mayoría de los CDT, basándose en los estudios publicados en estos años. Por tanto, está de acuerdo con las ideas fundamentales de la guía de la American Thyroid Association (ATA)2 de ser menos intensivo en el tratamiento y seguimiento de los pacientes con tumores con muy buen pronóstico, apoyándose en el hecho de que a pesar el aumento de la incidencia de este tumor en los últimos años la mortalidad por CDT no se ha modificado.

Con esta clasificación TNM, dividimos a los pacientes en cuatro estadios con diferente riesgo de mortalidad.

Al utilizar esta nueva edición desde enero de 2018, clasificaremos a un número significativo de pacientes (un 23-35% aproximadamente) en estadios más bajos que en las ediciones previas. Aumenta el porcentaje de pacientes que están en estadios I y II y disminuye el número de pacientes en estadios III y IV. 3,4,5

Por tanto, al utilizar esta clasificación, sólo debemos pensar en términos de mortalidad y estar muy pendientes, especialmente de aquellos en estadio III (en el que ahora están los pacientes mayores de 55 años con tumores ampliamente infiltrativos) y IV, que presentan ahora un peor pronóstico vital a 10 años respecto a la 7ª versión.

¿Cuáles son los cambios más importantes para la práctica clínica?

Podemos resumirlos en tres:

  • El primero es el cambio en el corte de edad de riesgo que pasa de 45 a 55 años.

    Este cambio está avalado por varios estudios que demuestran que es más adecuado utilizar esta edad (≥ 55 años) para calcular la mortalidad a largo plazo.6,7

    Esto implica reclasificar a todos los pacientes entre 45 y 54 años a un estadio I, a excepción de aquellos con metástasis a distancia que pasarán de estadio IV a II.

    Sin embargo, no debemos olvidar que la mortalidad por CDT aumenta de forma progresiva y lineal a partir de los 35 años.
     
  • El segundo punto es la no inclusión de la mínima invasión extratiroidea (mETE) en la clasificación, por lo que los tumores menores de 4 cm con mETE pasarán de T3 a T1 o 2, y por tanto, en los mayores de 55 años de estadio III a I o II (según la presencia de adenopatías). Sólo clasificaremos como T3 a aquellos pacientes con tumores de ≥4 cm (T3a) y a aquellos con una amplia invasión de tejidos musculares extratiroideos (T3b).
     
  • En tercer lugar, la exclusión de las adenopatías centrales para clasificar a los pacientes ≥ 55 años en el estadio III. De forma global solo tendremos en cuenta si el paciente es N1, independientemente de la región, y pasarán a un estadio II.

    Como vemos en la tabla, por tanto, en el estadio II estarán los pacientes ≥ de 55 años con adenopatías y tumores infiltrativos a tejidos peritiroideos (con alta probabilidad de persistencia y recurrencia)11

    Sabemos que, tanto la presencia de extensión extratiroidea como la presencia de adenopatías es frecuente. No todos los datos de la literatura coinciden en que en estos tumores no se incrementa la mortalidad, incluso en los pacientes más jóvenes8,9,10. Pero sabemos que sí aumentan el riesgo de persistencia/recurrencia. Por tanto, aunque en esta clasificación encontremos a estos pacientes en estadios TNM bajos, no debemos cambiar nuestras decisiones de seguimiento y tratamiento por ello. Es fundamental utilizar la clasificación de riesgo de recurrencia (bajo, intermedio, alto) y la estratificación dinámica de respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo.

Tenemos que tener en cuenta todos los datos de que disponemos (subtipo histológico, alteraciones moleculares, número de adenopatías, localización y extensión de las mismas, extensión extratiroidea mínima, invasión capsular y vascular, etc.) así como los datos analíticos y radiológicos para tomar nuestras decisiones diarias en la consulta.

Conclusiones

La nueva 8ª versión de la clasificación TNM supone reclasificar a un 23-35 % de los pacientes con CDT a estadios más bajos que los previos, con un incremento en los estadios I y II.

Debemos tener mucho cuidado en el estadio II en los pacientes >55 años, ya que tenemos a un grupo de pacientes con mayor probabilidad de recurrencia (ETE, adenopatías) de lo que estábamos acostumbrados.

En el estadio III se agrupan los pacientes con enfermedad cervical más agresiva sin metástasis a distancia. El pronóstico vital en los estadios III y IV es menor que en la edición previa.

Sabemos que el riesgo de mortalidad global de nuestros pacientes es bajo, pero la tasa de persistencia/recurrencia es mayor, con la morbilidad que ello supone. Por tanto, el seguimiento y tratamiento de los pacientes tenemos que realizarlo guiándonos sobre todo de la clasificación de recurrencia y la respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo.


 

Referencias

  1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK,Washington MK, Gershenwald JE, Compton CC, Hess KR,Sullivan DC, Jessup JM, Brierley JD, Gaspar LE, Schilsky RL, Balch CM, Winchester DP, Asare EA, Madera M,Gress DM, Meyer LR 2017 AJCC Cancer Staging Manual.Eighth edition. Springer, New York.
  2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al.: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 26(1): 1–133.
  3. Pontius LN, Oyekunle TO, Thomas SM, Stang MT, Scheri RP, Roman SA,and Sosa JA. 2017 Survival in Papillary Thyroid Cancer:A Comparison of the Seventh and Eighth Editions of the American Joint Commission on Cancer/Union for International Cancer Control Staging Systems. Thyroid 27(11): 1408-1416.
  4. Tuttle M , Haugen B and Perrier ND. 2017 Updated American Joint Committee on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why? Thyroid 27(6): 751-6.
  5. Kim M, Kim WG, Oh H-S, Park S, Kwon H, Song DE et al. 2017 Comparison of the Seventh and Eighth Editions of the American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 27(9): 1149-55.
  6. Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC, Eskander A, CampbellMJ, Aniss A, et al. 2016 An International multi-institutional validation of age 55 years as a cutoff for risk stratification in the AJCC/UICC staging system for well-differentiated thyroid cancer. Thyroid 26:373–380.
  7. Kim M, Kim YN, Kim WG, Park S, Kwon H, Jeon MJ, et al. 2017 Optimal cut-off age in the TNM staging system of differentiated thyroid cancer: is 55 years better than 45 years? Clin Endocrinol (Oxf) 86:438–443.
  8. Woo CG, Sung CO, Choi YM, Kim WG, Kim TY, Shong YK, et al. 2015 Clinicopathological significance of minimal extrathyroid extension in solitary papillary thyroid carcinomas. Ann Surg Oncol 22:S728–733.
  9. De-Tao Yin, Kun Yu, Run-Qing Lu, Xianghua Li, Jianhui Xu and Mengyuan Lei. 2016 Prognostic impact of minimal extrathyroidal extension in papillary thyroid carcinoma. Medicine (Baltimore) 95(52): e5794.
  10. Adam MA, Pura J, Goffredo P, Dinan MA, Reed SD, Scheri RP, et al. 2015 Presence and number of lymph node metastases are associated with compromised survival for patients younger than age 45 years with papillary thyroid cancer. J Clin Oncol 33:2370–2375.
  11. Shteinshnaider M., Muallem Kalmovich L, Koren S.t, Or K., Cantrell D., Benbassat C. 2018 Reassessment of Differentiated Thyroid Cancer Patients Using the Eighth TNM/AJCC Classification System: A Comparative Study. Thyroid. 2018 Feb;28(2):201-209

GZES.THYR.18.03.0085a Abril 2018