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La importancia de llamarse NIFTP

Dr. Miguel Paja Fano
Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología. Hospital de Basurto.

En consonancia con la obra de Wilde, donde el nombre determina los posibles matrimonios, en el cáncer de tiroides es el apellido quien decide en gran medida su relevancia, tratamiento y pronóstico.

Mientras que en la novela, Jack y Algernon utilizan este nombre para seducir a las mujeres que desean desposar, en oncología tiroidea el objetivo es menos lúdico, pero igual de relevante: aplicar el tratamiento más personalizado posible para cada tumor.

Un poco de historia

La clasificación histológica de los carcinomas diferenciados tiroideos ha supuesto históricamente un reto a los patólogos, hasta el punto de que una eminencia de la patología moderna, el Prof. Pierre Masson, señalaba que esta constituía para sus colegas “una de las mayores curas de humildad”.

El único criterio para diferenciar los carcinomas foliculares (CF) de los carcinomas papilares tiroideos (CPT) hasta la década de los 60 fue el porcentaje de tumor dispuesto en folículos superior o inferior al 50%. La evidente correlación entre los cambios nucleares y el comportamiento biológico de la neoplasia a partir de esa década originó el surgimiento de la variante folicular del CPT (VFCPT), presentada en sociedad por Chen & Rosai en 1977 con la descripción de 7 casos de tumores infiltrantes de disposición folicular y características análogas al CPT clásico y no al CF, esto es, multifocalidad, diseminación linfática y extensión extratiroidea. Durante el último cuarto del siglo XX y la primera década del XXI el término se amplió a neoplasias encapsuladas de patrón folicular con características nucleares de CPT (eVFCPT), que cuando eran invasivas en la cápsula o vasos de la misma se diseminaban como los CF, por vía hematógena, no linfática, y con frecuentes metástasis óseas o cerebrales. Las lesiones encapsuladas no invasivas mostraban un comportamiento benigno, similar al adenoma folicular, como demostraron numerosos estudios internacionales.

El término y su universalización.

La evidencia de este comportamiento biológico diferente de la eVFCPT no invasiva se confirmó por su curso benigno tras abordajes terapéuticos limitados, como la lobectomía o la tiroidectomía sin I131 ablativo. Los estudios moleculares también evidenciaron un genotipo mutacional diferente, afín a las lesiones del espectro folicular (oncogen RAS) frente a los CPT clásicos (oncogen BRAF).

Con este conjunto de conocimientos en 2016 el profesor Nikiforov lideró un estudio multicéntrico sobre 109 casos cuidadosamente seleccionados que dio carta de naturaleza a la entidad, para la que se adoptó el nombre de "noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features" (NIFTP), compendio de todas sus características.

El año siguiente, la 4º edición de la clasificación de la OMS para los tumores endocrinos incluye y asienta esta entidad como propia y diferente de los demás CPT. Sus características se resumen en la tabla adjunta.

Diagnóstico preoperatorio

Obviamente, lo ideal sería disponer del diagnóstico antes de la intervención, pero su propia definición basada en hallazgos histológicos lo impide. Pese a los avances en el estudio de los nódulos tiroideos, con escalas de riesgo basadas en el aspecto ecográfico y la citología obtenida de la PAAF, lo máximo que podemos alcanzar es a sospechar su presencia.

Esta sospecha se apoya en datos ecográficos (bordes precisos y ausencia de afectación ganglionar, extensión extratiroidea o microcalcificaciones), junto a una PAAF coherente, usualmente en los grupos III a V de Bethesda, sin papilas ni la mutación BRAFV600E.

La actitud ante este patrón eco-citológico pudiera ser conservadora, con hemitiroidectomía a la espera de la confirmación histológica. La mayor limitación de este proceder es su incapacidad para diferenciar preoperatoriamente de la variante eVFPTC con invasión mínima.

Consecuencias

La identificación de un NIFTP en un paciente supone la desaparición del término cáncer de su diagnóstico (de nuevo la importancia del nombre), y permite evitar el I131, la supresión de la TSH y el seguimiento oncológico habitual. Psicológicamente evita la carga emocional del temido término (Woddy Allen dixit), y en muchos países (USA, por ejemplo) abre la posibilidad de acceder a coberturas de salud que serían inaccesibles con un diagnóstico de malignidad.

Para los actuales cálculos de porcentajes de riesgo de malignidad (ROM) de cada grupo citológico de Bethesda también supone una reducción, en particular en los grupos III (AUS/FLUS) y IV (neoplasia folicular), donde van a ser encuadrados la mayor parte de los NIFTPs. Por contra, su exclusión como neoplasias malignas va a incrementar el riesgo de recidiva/persistencia entre los restantes FVCPT de bajo riesgo al salirse de este grupo. El informe anatomopatológico de NIFTP no requiere estadificación, pero se recomienda incluir un comentario sobre su designación previa como VFCPT encapsulado/bien delimitado no invasivo para llamar la atención del clínico.

Un debate no finalizado

Tras la aceptación del término, numerosos centros se lanzaron a recoger series retrospectivas de tumores compatibles con NITFP, y en algunos casos se evidenciaron metástasis ganglionares, usualmente monofocales, en el compartimento central y de tamaño < 2mm, e incluso un caso metastásico (Parente DN et al, https://doi.org/10.1007/s00268-017-4182-5). El análisis detallado de estos casos reveló la presencia de estructuras papilares y de la mutación BRAFV600E. Este hecho ha llevado a los autores originales a proponer como criterio mayor la absoluta ausencia de papilas y a recomendar el examen minucioso de todo el tumor y el contorno capsular cuando los cambios nucleares del tumor sean pronunciados (score 3), además de plantear como criterio secundario la ausencia de la mutación BRAFV600E.

La naturaleza retrospectiva de casi todas estas revisiones limita su validez por no disponer habitualmente de la pieza tumoral completa. Por ello, se aconseja que cualquier revisión que se haga considere el estudio detallado de todo el contorno capsular y el tumor al completo antes de categorizarlo como NIFTP.

En los aspectos de mayor detalle, nos quedan tres apartados no consensuados aun:

  • El límite de tamaño para considerar un NIFTP. El inferior estaba cifrado en 10 mm en el consenso, pero sin motivo para no considerarlo por debajo de este umbral. Tampoco se ha marcado un límite superior, pero los tumores > 4 cm son problemáticos por el volumen de tejido a examinar para no equivocarse.
  • La presencia de cambios oncocíticos en las células de un NIFTP… ¿permite mantener el diagnóstico de NIFTP?. Todavía no hay consenso al respecto.
  • ¿Es posible un NIFTP multicéntrico?. Su teórico diagnóstico requerirá la evaluación de todos los focos para no obviar algún foco de malignidad o invasión.

Futuro

Queda pendiente la creación de un protocolo específico para el manejo terapéutico de las lesiones catalogadas como NIFTP, que obviamente será más sencillo y menos demandante que el de los CPT, pero con dudas aun no resueltas sobre aspectos como la necesidad de vigilar periódicamente la tiroglobulina, y el plan ante hemitiroidectomías con nódulos contralaterales que puedan corresponder a otros focos de NIFTP. También flota la duda sobre la potencial transformación de los NIFTP en formas invasivas de eVFCPT, similar a como se plantea para la posible transición adenoma-carcinoma folicular por algunos autores. Por último, continúa en desarrollo la investigación sobre la identidad genética completa de estos tumores, incluyendo incluso miRNAs que los puedan caracterizar.

Conclusión

La novela de Wilde tiene un final feliz tras revelarse que Ernesto era el verdadero nombre propio del personaje principal. En el caso de los NIFTP parece claro que la aplicación del nombre con la adecuada precisión (recordad la importancia de un/a patólogo/a con implicación en el equipo multidisciplinar), la historia también tendrá un final feliz para el paciente y para los propios profesionales que le atienden.


 

Referencias

  1. La importancia de llamarse Ernesto. Oscar Wilde. ISBN 978-84-7522-469-5.
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GZES.THYR.18.03.0085q Noviembre2019