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Nuevas perspectivas quirúrgicas en el tratamiento del Cáncer Papilar de Tiroides

La forma mas típica de presentación del cáncer de tiroides, sigue siendo un nódulo tiroideo solitario, asintomático, descubierto incidentalmente, que va conllevar un riesgo de malignidad del 10 al 15 %, por lo que su rápido y exacto diagnostico, va a ser clave para su correcto tratamiento y por lo tanto para su mejor pronostico a largo plazo.

Tras la publicación de la última revisión de la Guía ATA (American Thyroid Asociation) fechada en Abril 2016, la actitud de los cirujanos ante el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, ha cambiado sustancialmente, ya que la referida Guía aconseja manejos mucho más conservadores del cáncer papilar de tiroides de lo que estábamos acostumbrados a realizar los cirujanos endocrinos sobre estos tumores.

La recomendación de la ATA, de realizar solo hemitiroidectomía en tumores con tamaño de hasta 3 cm., ha supuesto un cambio radical en el día a día del tratamiento, pero la evolución especialmente agresiva de algunos casos así como las elevadas cifras de multifocalidad halladas en trabajos publicados recientemente por varios autores, que estiman hasta en un 80% esta incidencia, nos debe hacer recapacitar, y valorar si realmente debemos seguir de forma rigurosa la mencionada guía, o por el contrario debemos interpretar las indicaciones adaptándolas a nuestro medio y a nuestra experiencia personal.

Lo ideal: individualizar

Para “afinar” más la indicación quirúrgica de estos pacientes son varias las herramientas disponibles, teniendo cada vez más importancia los marcadores de biología molecular como predictores del comportamiento tumoral final. Lamentablemente, estas técnicas no están disponibles en todos los centros donde se trata a paciente con cáncer de tiroides.

Sin embargo, la adecuada valoración ecográfica si es algo al alcance de cualquier equipo.

La incorporación de la predicción ecográfica mediante sistemas como la escala Tirad (Thyroid Imaging Reporting and Data System) introducida por Hovarth en 2009, o el patrón ecográfico de malignidad de la guía ATA (2015 ATA), ha supuesto una posibilidad de relacionar datos ecográficos sugestivos de malignidad con los resultados de los hallazgos citológicos (clasificación de Bethesda), ayudándonos a dirigir nuestras decisiones quirúrgicas, fundamentándolas en esta asociación.

Analizando nuestra experiencia, tras una exhaustiva revisión de 522 casos de cáncer diferenciado de tiroides intervenidos durante 10 años en nuestro centro, pudimos comprobar que mas de un 70% de los casos eran multifocales; y que casi el 50% de los pacientes a los que se realizo cirugía totalizadora, por diversos motivos, tenían algún foco de microcarcinoma (con un tamaño entre 0,5 - 3 mm) en la pieza definitiva de totalización contralateral. Aunque también es cierto que en nuestro caso y en todos los trabajos revisados, la supervivencia a los diez años (que sigue establecida en 93%), no se ve afectada en función de la totalización (o no totalización) de la tiroidectomía, independientemente de la edad, sexo u otras variantes.

Valorar conjuntamente la predicción ecográfica (ya sea según criterios de la ATA o por escalas como TiRads) con los resultados de la citología de cada paciente, nos puede ayudar decidir que tipo de cirugía podríamos realizar a cada paciente en particular. Por ejemplo, en nuestro caso hemos comprobado que aproximadamente el 30 % clasificados en la escala III de Bethesda (citología de significado indeterminado) que presentaban patrón ecográfico de alta sospecha de malignidad, tenían una histología definitiva diagnóstica de carcinoma diferenciado.

Esto nos permite decidir con cierta antelación, el tipo de cirugía a realizar, atendiendo a nuestra experiencia personal y a los ratios de anatomía patológica del centro.

Con base en nuestra experiencia, en nuestro caso, intervenimos a todos los pacientes clasificados como Bethesda III con nódulo  1cm. con datos ecográficos de alto grado de sospecha de malignidad y a todos los Bethesda IV, indiferentemente del tamaño y datos del nódulo, y hasta 4 cm de diámetro. La técnica propuesta en estos casos es una lobectomía con istmectomía asociada , avisando de la posibilidad de totalización de tiroidectomía tras el informe AP definitivo de la pieza. La totalización se realiza tras la valoración individualizada de cada caso, optando por ella generalmente cuando encontramos multifocalidad o cuando el tamaño del tumor es mayor de 1 cm, en variantes anatomo-patológicas mas agresivas, antecedentes familiares o de exposición a radiación, o al detectar con adenopatías afectas de enfermedad, así como teniendo en cuenta siempre la opinión del paciente (cancerofobia, comodidad en seguimiento, etc).

En resumen, la decisión de totalizar a los pacientes en los casos con carcinoma papilar, debería basarse en varias circunstancias, como la experiencia del equipo quirúrgico, los ratios del centro y la dificultad del seguimiento de la enfermedad por parte de los endocrinólogos, si bien todo ello debe ser realizado tras la explicación pormenorizada a cada paciente en particular, el entendimiento correcto por su parte y la conformidad de los mismos.

De esta manera, un diagnostico exacto y temprano, un tratamiento correcto particularizando cada paciente y un buen seguimiento de forma multidisciplinar, son esenciales para mejorar las tasas de supervivencia a largo plazo.

 


 

Referencias

  1. Gharib H, Goellner JR, Johnson DA.. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-year experience with 11,000 biopsies. Clin Lab Med. 1993 Sep;13(3):699-709.
  2. Haugen BR, et al. American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association Guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016 26 1–133.
  3. Ito Y. Miyouchi A. Inohue H. Fukushima M. Kihara M. Higashiyama T. Tomoda C. Takamura Y. Kobayashi K. 2010. An obsevational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients. World J. Surgery 34: 28-35
  4. Giordano D. Gradoni P. Oretti G. Molina E. Ferri T. 2010 Treatment and prognosis factors of papillary thyroid microcarcinoma. Clin. Otorrinolaryngology. 35: 118-124

GZES.THYR.18.03.0085c Abril 2018