Profesionales Sanitarios

Técnicas no invasivas en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides

Dr. Iñaki Argüelles Jiménez
Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Son Espases

Siempre que vamos a realizar una intervención en medicina sea del tipo que sea, primero deberíamos preguntarnos 2 cosas: ¿Cuál es el motivo por el qué la realizamos? Y ¿Qué resultado esperamos obtener con ella? La patología estructural tiroidea no es una excepción, así que tanto en patología benigna como en patología maligna debemos ser críticos y plantearnos siempre el por que y para que estamos realizando una intervención. Un nódulo tiroideo quístico recurrente y sintomático nos sirve como ejemplo clarísimo de utilidad de los tratamientos percutáneos, estaría en el extremo de la benignidad: en este caso, y sobre todo si se trata de un quiste puro, sabemos de antemano, antes de realizar la PAAF, que es benigno con una seguridad del 99% que aumenta mas si cabe con una citología de benignidad 1.

La respuesta a las preguntas es clara: realizamos la intervención por que el nódulo es sintomático, no por que nos preocupe su malignidad y lo que esperamos es eliminar esos síntomas. A día de hoy, todavía se siguen practicando hemitiroidectomias en muchos centros, pese a ser conocido desde hace tiempo el buen resultado de la enolización en estos casos 2. Desde nuestro punto de vista no estaría justificada la cirugía mientras que la enolización debería ser el tratamiento de elección, por supuesto somos consecuentes con ello y llevamos mas de 10 años sin enviar un quiste a cirugía, habiendo tratado más de 20 pacientes, con reducciones de volumen superiores al 80% en más del 90% de los caos, habiendo sido preciso completar el tratamiento con radiofrecuencia en 2 nódulos mixtos cuyo remanente solido continuaba siendo sintomático. De este modo hemos logrado finalmente nuestro objetivo en todos los casos, que no era otro que eliminar la clínica del paciente.

Si seguimos avanzando por la patología estructural tiroidea el siguiente escalón serian los nódulos solidos sintomáticos con PAAF benigna confirmada, la reflexión seria muy similar a la anterior, tendríamos los mismos motivos y esperaríamos el mismo resultado, es decir disminuir el volumen del nódulo aliviando de este modo los síntomas del paciente pero en este caso utilizaríamos la termoablación, en nuestra experiencia principalmente con radiofrecuencia, habiendo tratado hasta la actualidad más de 70 pacientes con buenos resultados, reducciones de volumen superiores al 75% a un año, similares en nuestra serie a los publicados en la literatura 3,4.

Finalmente llegaríamos a la patología maligna, en su inmensa mayoría carcinoma diferenciado de tiroides, donde en la mayoría de los casos el tratamiento de elección sigue siendo la cirugía, complementada con yodo 131 en los casos indicados 1 con el objetivo de dejar al paciente libre de enfermedad, hasta aquí todo claro, pero nos podemos encontrar con dos situaciones en las que no lo tenemos tan claro. Suponen dos extremos opuestos: uno el microcarcinoma papilar y en el otro la presencia de enfermedad recurrente o persistente además de los pacientes que por diversas circunstancias no son candidatos a cirugía.

En el caso del microcarcinoma papilar de tiroides (mCPT), como nos explica muy bien el Dr. Galofré en su entrada el dilema del tranvía, se nos ofrecen principalmente 2 alternativas: la cirugía o la vigilancia activa encontrando cada vez más voces a favor de esta ultima 5,6. Pero por que no plantearnos una vía intermedia con estos pacientes ,la termoablación percutánea, bien sea por microondas o más frecuentemente radiofrecuencia, con resultados excelentes que muestran la desaparición completa del tejido tumoral en prácticamente el 100% de los casos 7. Nuestra experiencia en esta área es escasa ya que en general y siguiendo las guías no realizamos PAAF de nódulos menores de 1 cm. En cualquier caso, hemos realizado 3 tratamientos, con el objetivo de eliminar completamente la lesión y el resultado de desaparición completa de la lesión en dos de ellos y reducción del volumen en un 60% a los 6 meses en el tercero.

Por tanto, el tratamiento percutáneo de microcarcinomas papilares es una tercera vía, intermedia entre la cirugía y la vigilancia activa, que sin duda seguirá dando que hablar y que en mi opinión crecerá en los próximos años.

Finalmente tendríamos que hablar de la enfermedad persistente o recurrente, sobre un territorio previamente operado, como norma general se acepta que el tratamiento percutáneo esta indicado en pacientes que no son buenos candidatos a cirugía y especialmente como alternativa al “Berry picking” 1, 10.

Como candidatos no adecuados a cirugía podemos encontrar a aquellos que por su estado general no lo son, pero también a aquellos en los que el tratamiento no tiene una intención curativa, o aquellos en los que la lesión o lesiones por su pequeño tamaño o localización son complicadas para el cirujano, existiendo la posibilidad de no tener éxito en la cirugía además de aumentar el riesgo de complicaciones 8,9. Nuestro objetivo en este caso es el control local de la enfermedad.

En nuestro centro tenemos una amplia experiencia en tratar lesiones tanto persistentes como recurrentes desde el año 2013 hasta la actualidad. En este caso utilizando principalmente el etanol, ya que la mayoría de lesiones eran metástasis ganglionares o lesiones de pequeño tamaño habiendo reservando la radiofrecuencia para 4 pacientes con lesiones más grandes, logrando el control local de la enfermedad en 3 de ellos. En el caso del etanol nuestra serie cuenta con más de 75 lesiones en 45 pacientes, logrando una respuesta completa en mas del 80% de las lesiones, sin complicaciones de consideración, porcentaje similar al encontrado en la literatura 9-12.

Como conclusión podríamos decir que las técnicas de ablación percutánea son una excelente alternativa a la cirugía en el tratamiento de la patología estructural tiroidea, siempre en pacientes correctamente seleccionados, abarcando desde lesiones sencillas, como podría ser un nódulo quístico, hasta lesiones complejas como seria el cáncer persistente o recurrente, con una eficacia similar y con menos complicaciones.


 

Bibliografía

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  2. Bennedbaek FN & Hegedus L. Treatment of recurrent thyroid cysts with ethanol: a randomized double-blind controlled trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003; 88: 5773–5777.
  3. Harald Dobnig and Karin Amrein Monopolar Radiofrequency Ablation of Thyroid Nodules: A Prospective Austrian Single-Center Study. Thyroid 2018; 28 ( 4): 472-480
  4. Cesareo R, Palermo A, Pasqualini V, Cianni R, Gaspa G, Manfrini S, Pacella CM 2017 Radiofrequency ablation for the management of thyroid nodules: a critical appraisal of the literature. Clin Endocrinol (Oxf) 87:639–648.
  5. Welch HG, Doherty GM. Saving Thyroids - Overtreatment of Small Papillary Cancers. N Engl J Med. 2018; 379:310-312.
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  8. Yangsean Choi, So Lyung Jung, Ja-Sung Bae, So-Hee Lee, Chan-Kwon Jung, Jinhee Jang, Na-Young Shin, Hyun Seok Choi, Kook-Jin Ahn & Bum-Soo Kim (2019) Comparison of efficacy and complications between radiofrequency ablation and repeat surgery in the treatment of locally recurrent thyroid cancers: a single-center propensity score matching study, International Journal of Hyperthermia, 36:1, 359-367, DOI: 10.1080/02656736.2019.1571248
  9. So Yeong Jeong, Jung Hwan Baek, Young Jun Choi & Jeong Hyun Lee (2017) Ethanol and thermal ablation for malignant thyroid tumours, International Journal of Hyperthermia
  10. Ji Eun Shin, Jung Hwan Baek, Jeong Hyun Lee (2013) Radiofrequency and ethanol ablation for the treatment of recurrent thyroid cancers: current status and challenges. Curr Opin Oncol 2013, 25:14–19
  11. Fontenot T et al (2015) Percutaneous Ethanol Injection vs Reoperation for Locally Recurrent Papillary Thyroid Cancer A Systematic Review and Pooled Analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(6):512-518.
  12. Heilo et al. (2011) Efficacy of Ultrasound-Guided Percutaneous Ethanol Injection Treatment in Patients with a Limited Number of Metastatic Cervical Lymph Nodes from Papillary Thyroid CarcinomaJ Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):2750–2755

GZES.THYR.18.03.0085p noviembre2019