Profesionales Sanitarios

¿Sirven para algo los marcadores moleculares en cáncer de tiroides?

Dr. Garcilaso Riesco Eizaguirre
Endocrinology & Nutrition, Móstoles Universitary Hospital-UFV, Madrid.

Introducción

Conocer la biología del cáncer

El cáncer es esencialmente una enfermedad genética causada por ciertos cambios en los genes que controlan la forma como funcionan nuestras células, especialmente la forma como crecen, se dividen y migran. Conocer estos “genes del cáncer” y cómo se alteran nos proporciona una información biológica de gran valor. Y en la era actual de las “ómicas”, tenemos a nuestro alcance la mayoría de las alteraciones genéticas y epigenéticas implicadas en el cáncer de tiroides, incluyendo casi todos sus tipos histológicos. (Wells & Fagin 2016 NEJM). Por lo tanto, además de la información clínico morfológica clásica (tamaño, extensión extratiroidea, ganglios, invasión vascular, etc.), disponemos de la información biológica que nos proporciona los genes del cáncer y las vías que activan. Por ejemplo, no es irrelevante saber que los tumores BRAF se diseminan vía linfática y los RAS vía hematógena, o que los primeros tienden a estar menos diferenciados que los segundos. Morfología y genética van de la mano y es lo que va a determinar nuestra estrategia terapéutica y, eventualmente, la medicina de precisión en el futuro (Figura 1).

El quid de la cuestión

De acuerdo, pero ¿es realmente útil en la práctica clínica la información biológica que aportan los genes del cáncer? ¿qué tipos de marcadores moleculares derivan de este conocimiento? y, dado el coste que tienen, ¿aportan más que la información clínico-patológica clásica? Empecemos por lo que dicen las guías clínicas. De entre las más de 400 páginas de las guías ATA 2015, nos encontramos de forma dispersa con una serie de recomendaciones relacionadas con los marcadores moleculares, la mayoría con un nivel de evidencia moderada y la recomendación débil (ver tabla 1) (Haugen 2015). Han pasado más de cuatro años desde las guías ATA. Decenas de marcadores moleculares ya se están utilizando en el manejo de otros tipos de cánceres, con lo que ¿en qué situación estamos en el cáncer de tiroides? Sin ánimo de ser exhaustivo, trataré de resumir qué aportan los marcadores moleculares a tres retos clínicos: el nódulo indeterminado citológicamente, la estratificación inicial del riesgo y la respuesta al tratamiento. Pero primero comencemos definiendo lo que es un marcador molecular.

¿De qué hablamos cuando hablamos de un marcador molecular?

Esta pregunta no se respondió de manera sistemática hasta el 2011. El National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sentó las bases para que todos usáramos la misma terminología y usáramos los mismos conceptos de manera homogénea (Febbo et al 2011). Los marcadores moleculares se pueden clasificar según su uso clínico en diagnósticos, pronósticos o predictivos, y según el origen de la muestra biológica (tumor primario, suero/plasma, citología, etc). Pero para la práctica clínica, lo más relevante para la validación de cualquier test molecular es contar con tres requisitos (Tabla 2). El primero es la validez analítica, caracterizado por la precisión y la reproducibilidad del test; no basta con que un laboratorio de investigación haya puesto a punto una técnica muy buena, tiene que ser reproducible en los laboratorios clínicos convencionales. El segundo es la validez clínica, que viene dada por la capacidad de discriminar subgrupos de pacientes según su evolución, lo que se mide según curvas ROC, sensibilidad, especificidad y valor predictivo; sin embargo, esta información no es suficiente para implementar un marcador en la práctica clínica rutinaria. La utilidad clínica, la más difícil de determinar, nos habla de la capacidad del test para modificar nuestras decisiones clínicas y mejorar la evolución de los pacientes. La utilidad clínica debe de estar sostenida por una evidencia sólida. En último término, los pagadores, ya sean públicos o privados, es en lo que se van a fijar para financiar un test de molecular, la capacidad del marcador de cambiar nuestra actitud terapéutica en beneficio del paciente.

La larga y disputada carrera de los tests moleculares en las citologías indeterminadas

Un reto pendiente

Las citologías indeterminadas representan el 20 % de todas las punciones del nódulo tiroideo, siendo una limitación intrínseca de la propia técnica. Esto conlleva la realización de muchas tiroidectomías diagnósticas innecesarias porque la mayoría de los nódulos son benignos. Y son muchos los nódulos que llegan a nuestras consultas. El reto no es menor.

El principal uso clínico de los tests moleculares en las citologías indeterminadas es diagnóstico, descartar o confirmar malignidad, y eventualmente evitar cirugías diagnósticas innecesarias. El primer propósito (confirmar o descartar malignidad), nos da su validez clínica como marcador diagnóstico y disponemos de mucha evidencia en ese sentido. Sin embargo, para el segundo propósito (evitar cirugías innecesarias), no disponemos de evidencia a largo plazo, por lo que su utilidad clínica real no está todavía clara. La decisión de cirugía en un nódulo tiroideo depende de varios factores, y los marcadores moleculares no deben reemplazar otras fuentes de información clínica. La probabilidad de malignidad pre-test del nódulo (determinada por las características clínicas, citológicas y ecográficas del nódulo), la accesibilidad del test en cada entorno y las preferencias de los pacientes deben ser consideradas en la decisión clínica final y pueden modificar la utilidad clínica del test molecular.

Una rivalidad histórica

Históricamente, han sido dos las aproximaciones que han llevado la delantera en la carrera por hacerse con el “mercado” de los nódulos indeterminados. La primera que surgió fue el panel mutacional de 7 genes (Thyroseq) y enseguida se propuso como un test de “rule-in” (indicar cirugía) debido a su alta especificidad y PPV, pero baja sensibilidad. La necesidad de tener un “rule out” test (descartar cirugía) hizo surgir el clasificador de expresión de 167 genes, el gene expresion classifier o GEC (Afirma), que consigue una alta sensibilidad y VPN, pero baja especificidad (Nikiforov YE, 2017). Aunque ha existido una gran rivalidad entre ellos, reflejada en intensos debates acaecidos en los congresos, ambas han convivido complementándose razonablemente bien. Según el contexto clínico y las preferencias de los pacientes, cuando lo que se quiere es favorecer la cirugía, se aplica el primero, y cuando se quiere favorecer la actitud vigilante, se aplica el segundo. También el contexto geográfico y socioeconómico ha sido determinante. En EEUU, ambos tests tienen un coste económico inferior a la tiroidectomía diagnóstica, por lo que ambas técnicas se han utilizado bastante en ese país. En cambio, en Europa, donde predominan los sistemas públicos de salud, el coste económico de la tiroidectomía es bastante menor que cualquiera de los dos tests. Si le añadimos la falta de evidencia sobre su utilidad clínica a largo plazo, se entiende que ningún pagador público europeo haya querido asumir su implantación, dejándose su uso al ámbito privado.

Hay que añadir que ambos test han evolucionado recientemente hacia mejor donde peor lo tenían. La última versión del panel mutacional, Thyroseq v3, mejora notablemente su sensibilidad, y la última versión de Afirma (GSC) mejora notablemente su especificidad (Nikiforov YE & Baloch ZW 2019). Thyroseq v3 usa tecnología de secuenciación masiva para analizar 112 genes abarcando todo el espectro de mutaciones, fusiones y alteraciones del número de copias asociados al cáncer de tiroides. Atrás quedaron sus versiones previas más limitadas de 13 y 57 genes. Consigue aumentar su sensibilidad hasta un 94% y su VPN a 97% (aunque perdiendo especificidad, un 81%, y VPP 66%) para una prevalencia de malignidad de 27%. Afirma utiliza en su última versión tecnología de secuenciación masiva de RNA y algoritmos de “machine learning,” cambiando su nombre a Genomic sequencing classifier GSC, dejando atrás su primera versión basada en arrays de expresión, la denominada GEC antes mencionada (Patel KN 2018). Consigue aumentar la especificidad hasta un 68% y su VPP hasta un 47% (su sensibilidad y VPN se mantienen) para una prevalencia de malignidad del 23.7%. En un intento de medir mejor la utilidad clínica del test, se ha calculado el “benign call rate” (tasa de benignidad) que estima el porcentaje de pacientes con nódulos citológicamente indeterminados que pueden evitar la tiroidectomía diagnóstica y ser manejados como si fueran un nódulo benigno. La tasa de benignidad es de 61% y 54% en Thyroseqv3 y Afirma GSC respectivamente.

Un punto de precaución

No obstante, dado el alto coste que tienen, conviene interpretar estos tests moleculares según el contexto clínico de la población donde se aplique. Y para ello es importante calcular la prevalencia de malignidad pre-test de las citologías indeterminadas del centro sanitario donde se vaya a aplicar el test. Si en el centro la prevalencia de malignidad de los nódulos indeterminados es mayor o menor que el establecido en los estudios clínicos (23 % o 27% para el panel mutacional y clasificador génico, respectivamente) el valor predictivo del test puede ser diferente en tu población y alterar notablemente la validez clínica del test. Lo cual no es improbable ya que la variabilidad interobservador para los nódulos Bethesda III es bastante elevada, además de otros factores. Es por ello que antes de emplear y financiar estos tests conviene conocer la prevalencia de malignidad de tu propia población.

Un valor añadido

Una de las ventajas del panel mutacional es conocer el gen mutado, lo que te permite refinar la interpretación de los resultados. Por ejemplo, si es BRAF o RET/PTC tiene un 100% de riesgo de malignidad frente a 80 % de los RAS, presente también en los adenomas. También, te aporta información pronóstica, muy especialmente BRAF y TERT. Es más, la combinación de algunos genes, ej BRAF + TERT, RAS+TERT, BRAF + p53 o AKT o PI3KCA confieren un peor pronóstico y pueden ayudar a tomar mejores decisiones terapéuticas como la extensión de la cirugía o el radioyodo. Conviene destacar que Thyroseq no es la única plataforma para desarrollar un panel de mutaciones. Recientemente un grupo italiano ha empleado espectrometría de masas, con un coste económico por muestra mucho menor, para desarrollar un panel mutacional cuya validez clínica está siendo evaluada (Presenti C, 2018). En el futuro harán falta estudios comparativos entre las distintas técnicas para analizar las diferencias.

BRAF en la estratificación inicial del riesgo

Los tumores BRAF son muy heterogéneos biológicamente

BRAF, un oncogén que afecta al 50% de los carcinomas papilares, es probablemente el marcador molecular que más estudios clínicos ha tenido en cáncer de tiroides. Hay decenas de estudios entre unicéntricos, multicéntricos y metaanálisis, casi todos retrospectivos, analizando el impacto pronóstico de BRAF (Xing M, 2019). Esta gran cantidad de estudios lo primero que revela es que hay cierta variabilidad clínica en los resultados, generando algo de confusión. Lo que subyace en esta variabilidad clínica se encuentra en la biología de los tumores BRAF, que son mucho más heterogéneos de lo que se pensaba. Esto lo puso de manifiesto el atlas del genoma del cáncer, dónde los tumores BRAF positivos se podían clasificar en múltiples subgrupos en función de su metiloma, mirnoma, intensidad de activación de la vía MAPK y grado de desdiferenciación, lo cual no ocurre con los RAS que son claramente mucho más homogéneos (Cancer Genome Atlas Research Network 2014). Esta complejidad biológica de los tumores BRAF, además de explicar en buena medida la variabilidad en los estudios clínicos, también dificulta la interpretación clínica que nos aporta la presencia de dicha mutación. Necesitaremos ponerle un apellido al nombre de BRAF si queremos que sea útil clínicamente.

BRAF ayuda a refinar la estratificación inicial del riesgo

La conclusión principal de todos los estudios clínicos realizados hasta la fecha es que BRAF es un factor pronóstico sensible pero poco específico de recurrencia y mortalidad. Globalmente, sólo el 25-30 % de los tumores BRAF positivos va a recurrir y 5% ocasionará la muerte del paciente, frente a un 12% y 1% respectivamente en los BRAF negativos. Por tanto, considerado globalmente, BRAF no aporta demasiado al pronóstico, pero si tenemos en cuenta el contexto clínico-patológico, la presencia de BRAF puede darnos información pronóstica muy útil. Por ejemplo, puede cambiar la categoría donde situamos a los pacientes en la estratificación inicial del riesgo de recurrencia estructural (baja, intermedia o alta) que es la que guía nuestras decisiones terapéuticas.

La estratificación inicial del riesgo de recurrencia tiene el objetivo de orientar nuestra actitud terapéutica, en concreto la extensión de la cirugía y la indicación de dosis ablativa con I131. En los extremos más bajos del riesgo, BRAF no aporta nada ya que los tumores <1 cm (microcarcinomas) el incremento de riesgo, aunque estadísticamente significativo, es irrelevante y siguen siendo tumores de bajo riesgo. En estos casos se busca una actitud lo más conservadora, lobectomía o incluso actitud vigilante. Lo mismo ocurre en los extremos más altos del riesgo, donde la actitud será lo más agresiva posible. Sin embargo, existe una zona gris donde caen la mayoría de los casos, aquellos tumores con riesgo intermedio-bajo, donde la actitud terapéutica no está en muchas ocasiones clara y la evidencia es confusa. Me refiero sobre todo a los tumores intratiroideos de 1-4 cm.

Los tumores intratiroideos de 1-4 cm, ¿qué hacemos en esa zona gris?

Especialmente interesantes son los CPT intratiroideos de 1-4 cm (sin extensión extratiroidea, ni ganglios ni invasión vascular) clasificados de bajo riesgo en las guías ATA 2015 y los cuales representan una gran proporción de los tumores. Existen dudas sobre cuál es la mejor actitud en estos casos, si una tiroidectomía total o una lobectomía. La mayoría de los estudios, aunque no todos, observan que no hay diferencias entre las dos opciones en cuanto a evolución clínica. De hecho, las guías ATA 2015 recomiendan que ambas opciones son razonables e igualmente válidas, aunque a uno le queda la sensación de que no es lo mismo un tumor intratiroideo de 1,5 cm que otro de 3,5 cm, y uno tiende a ser más conservador con el primero que con el segundo. BRAF podría ayudar en esta decisión. Un estudio multicéntrico reciente demuestra que la presencia de BRAF no sólo incrementa el riesgo de bajo a intermedio en estos pacientes, sino que demostró que el incremento de riesgo es progresivo según aumenta el tamaño: los tumores entre 1-2 cm, 2-3 cm y 3-4 cm tienen un riesgo de 9.5%, 16.5% y 30% respectivamente (Huang Y, 2018) (ver Tabla 3). Esto puede tener un impacto en nuestra decisión en relación a la extensión de la cirugía. Un tumor de 3 cm BRAF positivo tendría un riesgo alto y el paciente se beneficia más de una tiroidectomía total, mientras que si ese mismo tumor de 3 cm es BRAF negativo podríamos indicar una hemitiroidectomía. No obstante, la capacidad de BRAF de cambiar nuestra actitud terapéutica, su verdadera utilidad clínica, necesita de más evidencia, pero es innegable su impacto en el riesgo de recurrencia. Otras variables patológicas tradicionales, como los ganglios linfáticos (número y tamaño), invasión vascular (número de focos), que no tienen un coste añadido, su impacto en el riesgo inicial de recurrencia está demostrado, pero no el beneficio en cambiar nuestra actitud terapéutica.

Edad y mortalidad, tener o no tener BRAF.

La edad es un factor pronóstico asociado a mortalidad bien establecido en cáncer de tiroides desde hace décadas. Existe una asociación lineal y continua entre la edad y el riesgo de mortalidad en CPT, de tal manera que la AJCC 8ª edición estableció el punto de corte de edad en 55 años a partir del cual se eleva significativamente el riesgo de mortalidad, condicionando el estadiaje TNM. Un estudio multicéntrico reciente con más de 2000 pacientes, demostró que en los pacientes con tumores BRAF positivos existe una asociación lineal y continua todavía más marcada entre la edad y el riesgo de mortalidad, especialmente a partir de los 45 años (Shen X, 2018). Pero lo más sorprendente es que en los pacientes con tumores BRAF negativos esa correlación se pierde por completo; en éstos, la mortalidad se mantiene muy baja a pesar de la edad, incluso por encima de los 55 años (ver Tabla 3). Por lo tanto, la tan largamente establecida asociación entre edad y mortalidad es dependiente de BRAF. Es decir, la edad per se, en ausencia de la mutación BRAF, no es un factor pronóstico. Este nuevo concepto puede tener bastante impacto en el manejo de los pacientes porque BRAF tiene una prevalencia aproximada de 50%. Lo que significa que la mitad de los pacientes serán BRAF negativos, y la edad como factor pronóstico no es válido en estos casos. Los ancianos con tumores BRAF negativos podrían recibir un manejo menos agresivos.

BRAF como marcador predictivo

Otra pregunta que podría hacerse es si BRAF podría ayudar a la decisión de dar yodo radiactivo o el tipo de tratamiento sistémico (como ya ocurre con el melanoma). Estudios preclínicos y clínicos retrospectivos han demostrado que la presencia de BRAF reduce la expresión de NIS, la captación de radioyodo y el riesgo de recurrencias refractarias. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para saber si el status de BRAF tendrá un impacto en el éxito del tratamiento adyuvante o ablación de remanentes con I131 en el carcinoma papilar de tiroides, o si merece la pena modificar la dosis de I131 para optimizar el tratamiento. El estudio ESTIMABL2, un estudio prospectivo randomizado con diferentes dosis de I131 analizará el efecto de la presencia de BRAF en los resultados finales. En cuanto al tratamiento sistémico, los inhibidores multikinasa sorafenib y lenvatinib aprobados para el cáncer avanzado progresivo, no parece que ni BRAF ni ningún marcador molecular sea capaz de predecir respuesta alguna. En cambio, los inhibidores específicos de BRAFV600E como el dabrafenib o el vemurafenib, utilizados siguiendo una estrategia de rediferenciación para recuperar la captación de yodo, son únicamente eficaces por definición en los tumores BRAF positivos.

¿Existen otros marcadores pronósticos?

Hay otros marcadores más recientes que tienen mayor especificidad. Es el caso de mutaciones en el promotor de TERT, presente en el 10% de los cánceres diferenciados de tiroides, se asocia de forma muy consistente con un mayor riesgo de recurrencia y de mortalidad causa-específica (Xing M, 2019). Esto es especialmente cierto cuando se asocia a BRAF, en las que existe un sinergismo entre ambas mutaciones, asociándose a tumores especialmente agresivos. Es más, además de la asociación BRAF-TERT, existen otras combinaciones como RAS y TERT, y BRAF o RAS con TP53, PIK3CA, o AKT1 que identifica a un pequeño grupo de tumores especialmente agresivos. No debemos de perder de vista nunca la biología tumoral. El cáncer de tiroides sigue un modelo escalonado que va a acumulando mutaciones a medida que se hace más agresivo. La presencia solitaria de TERT, no asociado a ningún otro gen como BRAF o RAS, puede ser un fenómeno pasajero no un evento clonal driver (mutaciones aisladas de este gen se han visto en tumores benignos).

Conclusión, la cruda realidad

La manera de introducir estos marcadores moleculares en nuestra práctica clínica es demostrar una utilidad clínica real, es decir, que la aplicación de estos marcadores cambie nuestra actitud terapéutica en beneficio del paciente. Esto es así con los marcadores moleculares que se aplican en otros cánceres, y que por cierto requieren la aprobación de la FDA dado su coste económico. No basta con tener estudios que avalen su valor predictivo (validez clínica), salvo que el test tenga un coste económico muy asumible y/o se haga por motivos de investigación. Dicho de otro modo, para convencer a nuestros pagadores, ya sean públicos o privados, de incluir un marcador como BRAF/TERT o el panel mutacional tenemos que demostrar con números cuántas hemitiroidectomías o tiroidectomías totales o tratamientos con radioyodo o tratamientos sistémicos nos vamos a ahorrar.

No obstante, conviene ser realistas. En el ámbito del cáncer de tiroides, debido a su buen pronóstico y progresión lenta, escasean los estudios prospectivos a largo plazo. Otros cánceres con mayor morbimortalidad parecen ser más prioritarios. Esta es la cruda realidad. Pero a falta de estudios a largo plazo, se pueden hacer estimaciones indirectas y utilizar las guías como medida de presión a nuestros pagadores. Aunque en dichas guías no se recomiendan el uso rutinario de los marcadores moleculares, sí que mencionan expresamente que tienen el potencial de evitar cirugías innecesarias en los nódulos indeterminados o refinar el riesgo inicial de nuestros pacientes y condicionar decisiones terapéuticas importantes como la extensión de la cirugía. En realidad, las guías ATA 2015 hacen más del 50% de sus recomendaciones basadas en niveles de evidencia bajos, incluso hacen recomendaciones fuertes basadas en evidencias débiles. Aunque resulte paradójico, las guías se anticipan a la evidencia con el fin de promoverla, de generarla. No en vano, gracias a eso hemos pasado del clásico tratamiento del “uno para todos” (cirugía, yodo y tratamiento supresor) a un tratamiento más conservador y adaptado al riesgo del paciente.


 

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GZES.THYR.18.03.0085s marzo2020